İng. Frostbite
Deri ve altındaki dokuların donmasına soğuk ısırması ya da donuk adı verilir. Sıklıkla ayak ve el parmakları, kulak ve burun uçları, yanaklar gibi uç kısımlarda gelişir. Tüm acil hastane başvuruları dikkate alındığında son derece seyrektir. Ancak dağcılar, kayakçılar, kış sporları yapanlar ve elbette kutup bölgesi çalışanlarında görülme olasılığı çok daha yüksektir. Soğuk ısırması ile genel hipotermi arasında yakın ilişki bulunur. Klinik görünümü, oldukça basit olgulardan, uzuvların kaybı hatta yaşamı tehdit edecek durumlara kadar oldukça geniştir. Bu nedenle tedavi ve gidişat klinik tablonun şiddetine bağlıdır.
Soğuk ısırmasının nedeni soğuğa maruz kaldıktan sonra çevre damarlarda gözlenen daralma (vazokonstriksiyon) ve buna bağlı olarak gelişen iskemi ve doku hipoksisidir. Periferik vazokonstriksiyon vücut iç ısısının korunması için gelişen doğal bir mekanizmadır. Isı kaybının sürmesi ile sıcaklığın düşüşü ve dolaşım arasında yeterli denge korunamazsa dokuların ölümüne kadar gidecek bir sürece girilir. İskeminin derecesi ve süresi dokuların donmasını belirler.
Fizyopatoloji
Soğuk ısırması yalnızca dokuların donmasından ibaret basit bir olay değildir. Donma öncesi, donma aşaması ve çözünme dönemlerinde farklı patolojiler gelişir. Böylece staz, iskemi, doku hipoksisi ve iskemi-reperfüzyon hasarı olarak değerlendirilecek geç durumlar ile sekonder infeksiyonlar ve yara iyileşme sorunlarının tümünü kapsayan daha karmaşık ve birçoğu iç içe geçen fizyopatolojik süreçlerden oluşur:1, 2
Donma öncesi aşamada soğuk etkisi ile damarlar kasılır ve dolaşım bozulur, henüz buz kristalleri gelişmemiştir ancak iskemi ve hipoksi nedeniyle etkilenen kısımlarda hiperestezi veya paresteziler görülür. Donma aşamasında hücre içi ve hücre arasındaki sıvıların donmasıyla buz kristalleri oluşur. Hücresel protein ve yağlar bozulur, hücre içinde dehidrasyon ve elektrolit dengesizlikleri gelişir, hücre zarı parçalanır ve hücre ölümü görülür. Çözünme aşamasında iskemi-reperfüzyon hasarı baskındır, bu aşamada inflamasyon yanıtı başlar ve böylece damar geçirgenliği bozulur, damar içi pıhtılaşmalar görülür, ödem gelişir. Soğuk ısırmasının şiddetine göre ileri dönemlerde sekonder enfeksiyonlar, selüloit, kompartıman sendromu, kalıcı nörolojik hasarlar ve ampütasyonla sonlanan kangrenler görülür.1, 2
Klinik
Soğuk ısırması klinik görünüme göre çeşitli şekillerde sınıflandırılmaktadır. Öncelikle dokularda donma gerçekleşmemişse bu durum soğuk ısırığından daha basit olan ve “soğuk çimdiği, frostnip” olarak adlandırılabilecek bir durumu tarif etmek için kullanılır. Daha çok yeterli korunmayan kulak, burun ve yanaklarda gözlenir. Soğuk ve özellikle eşlik eden rüzgâr, korunmayan bu bölgelerde hızlı bir soğumaya yol açar. Cilt yüzeyinde buz kristalleri bulunsa da dokularda donma gerçekleşmediği için soğuk maruz kalmasının sonlanması, korunma, ısıtma ile yerini hiperemiye bırakarak hızla düzelir. Gerçek soğuk ısırması ise daha yaygın olarak dört aşamada sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırmada donuk, diğer bir termal doku hasarı olan yanık gibi ele alınmaktadır:1, 2
Birinci derece donuk: Etkilenen bölgede hiperemi ve hissizlik, beyaz-sarı, sert, hafifçe kabarık plaklar görülür.
İkinci derece donuk: Su toplamaları (bül) karakteristiktir. Büllerin etrafında eritem ve ödem gözlenir. İlk 24 saatte bu büllerin içi şeffaf veya süt kıvamında bir sıvı ile dolar.
Üçüncü derece donuk: Tam kalınlıkta deri ve deri altı dokusunun tutulmasıyla seyrettiğinden içi kan dolu büllerle karakterizedir. İki hafta içinde sert ve koyu siyah renkli kabuklanma ile sonuçlanır.
Dördüncü derece donuk: Tam kalınlıkta deri, deri altı, kas, tendon ve kemikte donma oluşur.
Hem klinik belirti ve bulgulara hem de görüntüleme yöntemlerinin kullanımına dayandığından bu sınıflandırmayı saha ortamında yapmak güçtür. Sahada kendiliğinden veya aktif ısıtma ile donuk çözüldükten sonra ileri görüntüleme yöntemleri yapılmadan kullanılabilecek, yüzeysel ve derin olarak ayrılabilen ikili bir sınıflandırma kullanılabilir. Yüzeysel grupta ya hiç ya da çok az doku kaybı bulunur ve dörtlü sınıflandırmanın ilk ikisini kapsar. Üçüncü ve dördüncü derece donuk hasarını kapsayan derin grupta ise belirgin doku hasarı izlenir.
Donuğun şiddeti elbette doku hasarı ile doğrudan ilişkilidir ancak her zaman hasarın genişliğini göstermez. Örneğin sadece bir parmak pulpasında izlenen dördüncü derece donuk, sonuç olarak ciddi sakatlık yaratmaz. Sakatlık düzeyini, özellikle ampütasyon seviyesini ilgilendiren klinik sınıflama Cauchy sistemidir. Bu sisteme göre; başlangıçta izlenen morarma (siyanoz) tamamen kayboluyorsa Grade 1 (ampütasyon riski %0), siyanoz yalnızca uç parmak boğumunda ise Grade 2 (ampütasyon riski %1), siyanoz orta ve yakın parmak boğumlarına kadar uzanmışsa Grade 3 (ampütasyon riski %23-83) ve siyanoz el düzeyine kadar uzamışsa Grade 4 (ampütasyon riski %99) olarak kabul edilir.2
Tanı
Saha ortamında soğuk ısırmasının tanısı daha çok klinik olarak konulur. Gelişmiş hastane ortamlarında laboratuvar incelemeleri, radyografi, tomografi, MRI, anjiografi ve nükleer tanı yöntemleri kullanılabilir. Ancak kutup çalışmalarında çok az üs bu tanı yöntemlerine sahiptir. Birçok üste bulunan direkt radyografi ile soğuk ısırmasının erken dönemlerinde önemli veriler elde edilmesi güçtür.1
Tedavi
Soğuk ısırmasını engellemenin veya oluşan hasarı sınırlamanın yolu daha fazla ısı kaybını önlemektir. Bu nedenle hipotermiye karşı korunma ve tedavi yaklaşımı burada da birinci önceliktedir. Kutup araştırmacıları ekstremitelerde uyuşmanın, soğuk ısırmasının ilk belirtisi olduğunu çok iyi bilmelidir. Doku kanlanmasını sürdürmek soğuk ısırmasını engellemenin veya sınırlamanın diğer yoludur.3
Saha ortamında soğuk ısırması geliştiğinde dokuların daha fazla hasar görmesi engellenmelidir. Varsa takılar çıkarılmalı, etkilenen kısımlar korunmalıdır. Kar veya buzla ovuşturulmamalıdır. Eğer üs bölgesinden uzaksa ve yeniden donma ihtimali bulunuyorsa donuk kısımların çözülmesine izin verilmemelidir. Üs bölgesine ulaşıldığında çözülme işleminin aktif olarak yapılması esastır ancak bu olanak sağlanamıyorsa pasif çözülmeye de izin verilir. Aktif çözülme ılık su içinde (38 0C) en az bir saat tutulma şeklinde yapılır. Donmuş ekstremite/lerde his kaybı bulunduğundan suyun sıcaklığı hastaya bırakılmaz. Mümkünse termometre ile, termometre bulunmuyorsa yardımcının elini en az 30 saniye tutabileceği kadar sıcaklıktaki su kullanılır. Su içine sokmanın uygun olmadığı kulak, burun, yanak gibi kısımlara ılık su ile kompres yapılır. Her ne kadar soğuk ısırmasında kullanımına ait kesin kanıtlar yoksa da bu suyun içine antiseptik bir ajan eklenmesi yararlı olabilir. Bir yandan ağrı kontrolü bir yandan da gelişecek inflamatuar süreçler için antienflamatuar bir ajanın (örn: ibubrufen) başlanılması uygundur. Oluşan büllerin patlatılması gerekmez, bunlar transfer sırasında patlayacak ve sıyrılacak kadar gerginse iğne ile aspire edilebilirler. Sıyrılan deri kısımları steril bir yara örtüsü ile kapatılabilir. Yüzeysel aloe vera uygulaması önerilmektedir. Transfer sırasında hareket ettirmek, yürütmek, etkilenen ekstremitenin kullanılması sakıncalıdır. Giderek gelişecek ödem ve şişme dikkate alınarak sargılar, çoraplar, ayakkabılar, giydirilecek eldivenlerin sıkışmaya yol açacağı ve dolaşımı daha da bozacağı dikkate alınmalıdır. Şişmeyi engellemek için uzuv yukarıya kaldırılabilir. Özellikle irtifa ortamında bulunuyorsa hipoksi soğuk ısırmasını şiddetlendirebilir. Bu durumlarda oksijen solutulmalıdır. Ancak düşük irtifalarda, oksijen soluma damar daralmasına yol açacağından rutin olarak önerilmez.1, 2
Tıbbi imkanlara ulaştıktan sonra soğuk ısırmasının şiddetine ve hastanın ihtiyacına göre çeşitli tedavi yaklaşımları uygulanabilir. Bunlar arasında tetanos profilaksisi, antibiyoterapi, hidroterapi, sempatektomi, antienflamatuarlar, analjezikler, antikoagülanlar, vazodilatatörler, trombolitik tedavi, iloprost, hiperbarik oksijen tedavisi sayılabilir.1,4 Cerrahi tedavi yöntemleri basit temizlik ve yara bakımından ampütasyona kadar değişebilir. Bu dönemde çeşitli görüntüleme yöntemleri ile gelişim takip edilir.
Korunma
Soğuk ısırması oldukça seyrek rastlanmasına karşın ciddi sorunlara yol açabilen, tedavisi güç ve sancılı, öte yandan tamamen sakınılabilir bir sorundur. Korunmada, soğuk ısırmasını kolaylaştıran veya şiddetini arttıran unsurlardan kaçınmak önceliklidir. 2,3
Yaşlılar, ısı üretimini etkileyecek düzeyde genel performansı bozan hastalıkları olanlar (kalp damar hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, endokrin hastalıklar, vs.), dolaşımı bozan hastalığı olanlar (diyabet, periferik damar hastalıkları, Raynaud, vs), dolaşımı etkileyen ilaç kullananlar (betabloker gibi), sigara ve alkol kullananlar risk altındadır.
Hava sıcaklığı, rüzgâr, yağmur, nem gibi koşullara uygun ve yeterli koruyucu giysi ve ekipman kullanılmalıdır. Tek parmaklı eldiven tercih edilmeli, eldiven, çorap, ayakkabı ve giysiler dolaşımı engelleyecek biçimde sıkı olmamalıdır.
Donma derecesi düşük olan sıvı yakıt veya alkol gibi sıvılarla, açıkta bulunan metallerle doğrudan temastan kaçınılmalıdır.
Hava sıcaklığı, irtifa, buna eklenen rüzgâr ve nem gibi faktörlere göre dışarıda yürütülecek faaliyet ve geçirilecek zaman önceden planlanmalı ve buna kesinlikle uyulmalıdır.
Ekstremitelerde uyuşma ve yanma gibi soğuk ısırmasının ilk belirtileri çok iyi bilinmeli ve asla göz ardı edilmemelidir.
Cilt koruyucu yumuşatıcılar donma riskini arttırdığından kullanılmamalıdır.
Soğuk ortamlarda metabolik faaliyetle ısı üretimi temel olduğundan yeterli kalori ve sıvı alımı, egzersiz önem taşır. Öte yandan egzersizin süresi ve şiddeti yorgunluk, tükenme, terleme, vs. gibi unsurları dikkate alınmalıdır.
